■ 노인성 질환 의료지원 기준 등에 관한 고시 [별지 제1호서식]

안 질환 의료지원 신청서

접수번호

접수일

처리기간

10일

신청인

성명

대상자와의 관계

연락처   (자택)                      (휴대폰)

지원대상자

성명

주민등록번호

주소

전화번호

진단명

수술희망병원

(전화번호)

구   분

☐의료급여1종  ☐의료급여2종  ☐국민기초생활수급자(의료급여 이외)

☐차상위계층 ☐한부모가족

비  고

개안수술비 지원 대상자로 선정되기 이전에 발생한 의료비는 지원불가

접수된 서류는 반환되지 않음

위 사항은 사실과 다름이 없음을 확인하고 개안수술비 지원을 신청합니다.

년     월     일

신청인

(서명 또는 인)

보건소장  귀하

첨부서류

1. 안과 진료소견서(또는 진단서) 1부

2. 개인정보 수집 및 이용·제공 동의서 1부

모든 서류는

1개월 이내 발급

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 국민기초생활수급자증명서 및 차상위계층확인서 또는 한부모가족증명서를 확인하는 것에 동의합니다.

*동의하지 않는 경우에는 신청자 본인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다.

신청자                   (서명 또는 인)

처리 절차

의료지원 신청	⇒	서류 및 자격 확인	⇒	결과 통보
신청자		시군구 보건소		시군구 보건소

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]